LASER PRESCRIPTION FORMS A B C ble with Compati D ble with ble with ble with Compati Compati E ble with Compati ble with Compati CLINICAL FORMS ble with Compati Compati F G H STATE-APPROVED LASER PRESCRIPTION BLANK FORMS * Forms comply with the most current individual state regulations * All papers meet " tamper-resistant " Medicaid requirements effective October 2008 * Paper size: 81⁄2 " W x 11 " H * For other approved state forms visit henryscheindental.com A. Florida Full Sheet (367-7818)���������������������������������������������������������1000 per Pkg. 2 Pkg.@ B. Florida Full Sheet with Detachable Top-Left Script (367-7821)���������������������������������������������������������1000 per Pkg. 2 Pkg.@ C. Georgia Full Sheet (367-7862)�������������������������������������������������������500 sheets/pkg 2 Pkg.@ D. Indiana Full Sheet with Detachable Top-Left Script (367-5294)�����������������������������������������������������������500 per Pkg. 2 Pkg.@ 226.99 216.99 226.99 216.99 92.99 86.99 92.99 86.99 E. Kentucky Full Sheet with Detachable Top-Left Script (367-5861)�����������������������������������������������������������500 per Pkg. 2 Pkg.@ F. Washington State Full Sheet (367-7298)�����������������������������������������������������������500 per Pkg. 2 Pkg.@ G. Washington State Full Sheet with Detachable Top-Left Script (367-7300)�����������������������������������������������������������500 per Pkg. 2 Pkg.@ H. Washington State 1⁄4 Perforated Sheet (367-7299)�����������������������������������������������������������500 per Pkg. 2 Pkg.@ * All products featured here are NOT for use in other states. For Imprinted Materials, contact: professional.promotions@henryschein.com 92.99 86.99 92.99 86.99 92.99 86.99 75.99 71.99 To order, visit: www.henryscheindental.com 151